Adhérer à Coloplast Care

1. INFORMATIONS SUR LE BENEFICIAIRE DU PROGRAMME

J'accepte d'être contacté par Coloplast de la manière suivante:


J'utilise des produits *




Si j'ai une stomie, je précise mon type de stomie
Je personnalise mon programme Coloplast Care, et j'indique les services qui m'intéressent



Nom du fournisseur de mes produits
Nom de mon professionnel de la santé
Institution dans lequel il/elle exerce
Adresse du professionnel de santé
 


2. INFORMATIONS SUR LA PERSONNE QUI REMPLIT LE FORMULAIRE

Nom, prénom, adresse, tél. et e-mail:
Déclaration de consentement relative aux services d’assistance

* champ obligatoire

NB: Tout formulaire rempli par un tiers au nom du bénéficiaire du programme, sera validé par notre équipe Coloplast Care avec le bénéficiaire-même avant de finaliser l'adhésion au programme Coloplast Care.

Traitement de données à caractère personnel

Pour pouvoir exécuter votre demande, Coloplast Belgium devra procéderà un traitement des données à caractère personnel vous concernant ausens du règlement général de protection des données à caractère personnel. Coloplast Belgium ne traite vos données personnelles que pour les finalités que vous choisissez. En aucun cas, Coloplast ne communique vos données à des tiers que vous n’auriez pas désignés. Si vous souhaitez en savoir plus sur notre politique en matière de protection de la vie privée, vous pouvez consulter notre politique générale en matière de vie privée sur www.coloplast.to/ViePriveeBE ou encore nous contacter par courriel à privacy.be@coloplast.com ou par téléphone au 0800 12 888. Si vous vous inquiétez quant à la manière dont vos données sont traitées, vous pouvez contacter l’Autorité de protection des données par téléphone au +32 (0)2 274 48 79, par courriel à contact@apd-gba.be ou par courrier Rue de la Presse, 35 à1000 Bruxelles.

 

  • J’ai pris connaissance de la politique de Coloplast en matière de protection de la vie privée en ce compris mon droit d’accéder à mes données, de les faire rectifier, de les faire supprimer et demettre un terme au traitement de mes données.
  • Je déclare que les informations communiquées sont exactes,complètes et sincères. Je m’engage à contacter Coloplast Belgium pour mettre à jour ces données au besoin.
  • Je donne mon consentement au traitement de mes données à caractère personnel et relatives à ma santé pour les finalités que j’ai choisies aux termes de ce formulaire. Je sais que ce consentement peut être retiré à tout moment.