Aanmelden bij Coloplast Care

1. INFORMATIE BETREFFENDE DE BEGUNSTIGDE VAN HET PROGRAMMA
Ik ga akkoord om door Coloplast gecontacteerd te worden op volgende wijze:


Ik gebruik producten voor *




Indien ik een stoma heb, geef ik hieronder aan welk type
Ik personaliseer mijn Coloplast Care programma en kies de diensten die mij interesseren



Naam van de leverancier van mijn producten
Naam van de professionele zorgverlener
Instelling waar de zorgverlener werkzaam is
Adres van de zorgverlener
 
2. INFORMATIE BETREFFENDE DE PERSOON DIE DIT FORMULIER INVULT

Toestemmingsverklaring ondersteunende diensten

* Verplicht veld


NB: Elk formulier dat door een derde in naam van de begunstigde van het programma wordt ingevuld, zal door ons Coloplast Care-team met de begunstigde zelf worden gevalideerd voordat het lidmaatschap van het Coloplast Care-programma definitief wordt.

Verwerking van persoonsgegevens

Om uw verzoek te kunnen behandelen, moet Coloplast Belgium overgaan tot een verwerking van de persoonsgegevens die op u betrekking hebben in de zin van de algemene verordening gegevensbescherming. Coloplast Belgium verwerkt uw persoonsgegevens enkel voor de doeleinden die u kiest. Coloplast deelt uw gegevens in geen geval mee aan een derde die u niet zou hebben aangeduid. Als u meer wilt weten over ons beleid in zake privacybescherming, dan kunt u ons algemene privacybeleid raadplegen(www.coloplast.to/PrivacyBE), of ons contacteren via e-mail op het adresprivacy.be@coloplast.com of telefonisch op het nummer 0800 12 888. Als u zich zorgen maakt over de manier waarop uw gegevens verwerkt worden, dan kunt u contact opnemen met de Belgische autoriteit voor gegevensbescherming: telefonisch op het nummer +32 (0)2 274 48 78,via e-mail op het adres contact@apd-gba.be of per post op het adres Drukpersstraat 35 te 1000 Brussel.

 

  • Ik heb kennis genomen van het beleid van Coloplast inzake privacybescherming, met in begrip van mijn recht op toegang tot, rectificatie en wissing van mijn gegevens, en mijn recht om de verwerking van mijn gegevens te beëindigen.
  • Ik verklaar dat de meegedeelde informatie juist, volledig en oprecht is. Ik verbind mij ertoe om Coloplast Belgium te contacteren om deze gegevens te actualiseren indien nodig.
  • Ik geef mijn toestemming voor de verwerking van mijn persoonsgegevens en medische gegevens voor de doeleinden die ik gekozen heb op dit formulier.