Aanmelden bij Coloplast Care

1. INFORMATIE BETREFFENDE DE BEGUNSTIGDE VAN HET PROGRAMMA
Ik ga akkoord om door Coloplast gecontacteerd te worden op volgende wijze:


Ik gebruik producten voor *




Indien ik een stoma heb, geef ik hieronder aan welk type
Ik personaliseer mijn Coloplast Care programma en kies de diensten die mij interesseren



Naam van de leverancier van mijn producten
Naam van de professionele zorgverlener
Instelling waar de zorgverlener werkzaam is
Adres van de zorgverlener
 


2. INFORMATIE BETREFFENDE DE PERSOON DIE DIT FORMULIER INVULT

Naam, voornaam, adres, tel. en e-mail
Toestemmingsverklaring ondersteunende diensten

* Verplicht veld


NB: Elk formulier dat door een derde in naam van de begunstigde van het programma wordt ingevuld, zal door ons Coloplast Care-team met de begunstigde zelf worden gevalideerd voordat het lidmaatschap van het Coloplast Care-programma definitief wordt.

Verwerking van persoonsgegevens

Om uw verzoek te kunnen behandelen, moet Coloplast Belgiumovergaan tot een verwerking van de persoonsgegevens die op ubetrekking hebben in de zin van de algemene verordeninggegevensbescherming. Coloplast Belgium verwerkt uwpersoonsgegevens enkel voor de doeleinden die u kiest. Coloplast deeltuw gegevens in geen geval mee aan een derde die u niet zou hebbenaangeduid. Als u meer wilt weten over ons beleid inzakeprivacybescherming, dan kunt u ons algemene privacybeleid raadplegen(www.coloplast.to/PrivacyBE), of ons contacteren via e-mail op het adresprivacy.be@coloplast.com of telefonisch op het nummer 0800 12 888.Als u zich zorgen maakt over de manier waarop uw gegevens verwerktworden, dan kunt u contact opnemen met de Belgische autoriteit voorgegevensbescherming: telefonisch op het nummer +32 (0)2 274 48 78,via e-mail op het adres contact@apd-gba.be of per post op het adresDrukpersstraat 35 te 1000 Brussel.

 

  • Ik heb kennis genomen van het beleid van Coloplast inzakeprivacybescherming, met inbegrip van mijn recht op toegang tot,rectifi catie en wissing van mijn gegevens, en mijn recht om deverwerking van mijn gegevens te beëindigen.
  • Ik verklaar dat de meegedeelde informatie juist, volledig enoprecht is. Ik verbind mij ertoe om Coloplast Belgium tecontacteren om deze gegevens te actualiseren indien nodig.
  • Ik geef mijn toestemming voor de verwerking van mijnpersoonsgegevens en medische gegevens voor de doeleinden dieik gekozen heb op dit formulier.